Dr. holger Löhrer
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Stimmstörungen

I. Informationen zum Krankheitsbild

Ein normaler Stimmklang wird als Euphonie bezeichnet, eine Abweichung oder Veränderung des normalen Stimmklanges bezeichnet man als Heiserkeit oder auch Dysphonie. Der Extremfall wäre die Stimmlosigkeit, die sog. Aphonie.

Hauptsymptome von Stimmstörungen sind Heiserkeit, eingeschränkte stimmliche Belastbarkeit, Fremdkörpergefühl, Druckgefühl im Hals, Räuspern oder Atembeschwerden. Die Symptome können auch einzeln auftreten und schwanken oft in der Ausprägung.
Man unterscheidet funktionelle, organische und gemischte Stimmstörungen (siehe Ursachen). Da die Stimmgebung (Phonation) neben dem Kehlkopf und der Glottis (Stimmbandebene) auch von anderen Bereichen (z.B. Atmung (Brustkorb/Bauchorgane) oder dem sog. Ansatzrohr (Mundraum, Nase, Artikulationsorgane) abhängig ist, können Störungen dieser Organbereiche auch zu Stimmproblemen führen.

II. Ursachen

 

Organische Stimmstörungen:

 

Stimmlippenzyste (Sekretgefüllter Hohlraum, ausgehend von den kleinen Schleimdrüsen, oft nach Kehlkopfentzündungen)

Stimmlippenpolyp (Schleimhauthypertrophie oft nach akuter oder chronischer Laryngitis bei gleichzeitiger dauerhafter Stimmbelastung des Kehlkopfes)

Kontaktgranulom (Schleimhautgranulation bis Ulkus im hinteren Stimmlippendrittel, am sog. Processus vocalis,  meist durch Fehlgebrauch der Stimme, Räusperzwang, Reflux oder chronisch entzündliche Erkrankungen der Luftwege)

Ösophagolaryngealer Reflux ( Übertritt von Säure in den Kehlkopfbereich, verursacht durch unvollständiges Schliessen des oberen Speiseröhrenverschlussmuskels (Ösophagussphinkter). Hauptsymptome sind Räusperzwang, Hustenreiz, Fremdkörpergefühl und schwankende Heiserkeit)

Stimmlippenblutungen (Einblutung in die Stimmlippenschleimhaut nach Kehlkopftrauma oder übermäßigem Stimmmissbrauch)

Stimmlippenlähmungen (neurogene Funktionsstörungen)

Kehlkopfpapillome (gutartige epitheliale Geschwülste sowohl im Kindes- als auch Erwachsenenalter, mit einer gewissen Gefahr der malignen Entartung und Rezidivneigung)

 

Ursachen von Stimmlippenlähmungen:

1. Traumatisch bedingt:
Nach Schilddrüsenoperationen (meist als Folge einer Überdehnung der Stimmbandnerven (N. rekurrens), seltener eine operationsbedingte  Durchtrennung der Nerven), nach Intubationen durch den Tubusdruck, nach anderen Halseingriffen wie z.B. Karotis oder Halswirbelsäulenoperationen, nach Eingriffen im Brustkorbbereich (der Stimmbandnerv verläuft auch im oberen Brustkorbbereich und versorgt erst auf „dem Rückweg“ zum Hals die Stimmbänder)

2. Entzündungen:
Als Neuritis im Rahmen viraler Infektionen (z.B. Grippe, Mumps, Herpes, Mononukleose (EBV)), bei Polyneuropathien,  z.B. bei Diabetes mellitus oder rheumatischen Erkrankungen

3. Tumore (Neoplasien):
Gutartige und bösartige Tumore der Schilddrüse, der Lymphknoten, der Speiseröhre, des Brustraumes oder der Schädelbasis

4. Zentrale oder neurogene  Erkrankungen:
(als Nervus Vagus- Lähmung bei Arterienverschlüssen, Stammhirnerkrankungen, Hirntumoren, M. Parkinson)

                            

 

 

Akute Laryngitis [akute bakterielle oder virale Entzündung der Stimmlippen und des Kehlkopfes, meist im Rahmen von Infekten der oberen Luftwege, Halsentzündungen, Nasennebenhöhlenentzündungen aber auch durch Stimmüberlastung oder Inhalation schädlicher Dämpfe oder Zigarettenrauch (siehe auch „Krebsvorsorgeuntersuchung des Kehlkopfes“)]

Chronische Laryngitis (lang andauernde Entzündung des Kehlkopfes durch Rauchen, inhalative Gase, chronische Nasenatmungsbehinderung und chronische Nasennebenhöhlenentzündungen, dauerhafte Stimmfehlbelastung usw.)

Reinke Ödem (Flüssigkeitseinlagerungen unter der Stimmlippenschleimhaut durch Rauchen, chronische Stimmbelastung, chronische Sinusitis)

Monochorditis (Schwellung und Rötung nur einer Stimmlippe, Ursachen teils ungeklärt, häufig nach Infekten, bei Rauchern)

Kehlkopftrauma (Verletzungen des Kehlkopfes von außen oder von innen)    

Intubationsgranulome  Eine Granulation im Bereich  der Stellknorpel der Stimmlippen infolge einer Narkose mit Intubation wenige Wochen nach der Narkose.

Dysplasien und Carzinoma in situ Sog. Leukoplakien der Stimmlippen sind ausgeprägte chronische Schleimhautentzündungen, die teilweise als Vorstufe zu bösartigen Veränderungen der Schleimhaut zu werten sind.

 

Bösartige Tumore des Kehlkopfes  Meist histologisch sog. Plattenepithelkarzinome, aber auch andere histologische Formen sind möglich. Diese müssen immer operativ gesichert und entfernt werden, evtl. ist auch eine Halslymphknotenentfernung und Bestrahlung erforderlich

 

Funktionelle Stimmstörungen (Dysphonien):

Als funktionelle Stimmstörungen gelten alle Erkrankungen der Stimme die keine (primären) morphologischen (organischen) Veränderungen der Stimmorgane erkennen lassen. Ursächlich ist eine  Fehlkoordination des Bewegungsablaufes des Stimmapparates oder einzelner Komponenten, wobei 5 Hauptfaktoren  unterschieden werden:

  • konstitutionelle Faktoren
  • habituelle Faktoren: gewohnheitsbedingt, z.B. lauter Stimmgebrauch (hier sollte aber immer auch eine Hörstörung ausgeschlossen werden)
  • ponogene Faktoren: durch berufliche Stimmbeanspruchung
  • symptomatogene Faktoren: Stimmprobleme z.B. als Symptom einer konsumierenden Grunderkrankung)
  • psychogene Faktoren: dauerhafte oder akute psychogene Belastungssituationen („da bleibt einem die Stimme weg“)

Klinisch unterscheidet man hyperfunktionelle Dysphonien (zuviel Aktivität) und hypofunktionelle Dysphonien (zuwenig Aktivität). Die Hyper- oder Hypofunktion der muskulären Spannung entsteht durch das Ungleichgewicht zwischen Anblasedruck (im Wesentlichen produziert im Atemtrakt) und der Stimmlippenspannung (glottischer Widerstand). Es finden sich auch gemischte Formen, z.B. im Rahmen einer Kompensation oder Dekompensation.

                                                             

Stimmlippenknötchen Diese stellen eine sekundäre organische Veränderung dar und entstehen aus einer funktionellen Stimmstörung. Bei dauerhafter Fehlbelastung der Stimme bilden sich in den vorderen Stimmlippendritteln Verdickungen der freien Stimmlippenränder (Epithelverdickungen), wobei zwischen weichen Knötchen (durch Stimmtherapie gut zu behandeln) und harten Knötchen (bereits bindegewebig umgebaute Veränderungen) unterschieden wird. Die harten Stimmlippenknötchen sind meist nur operativ zu behandeln.

     

III. Diagnostik in meiner Praxis

Videogestützte Lupenlaryngoskopie (starr oder flexibel):

Optische Beurteilung des Kehlkopfes. Die Untersuchung erfolgt entweder über den Mund oder mit einer flexiblen Optik über die Nase.  Verschiedene Optiken (90 Grad, 70 Grad Weitwinkel, usw) ermöglichen den Einblick in alle Kehlkopfanteile und die Umgebungsstrukturen. Zudem verwende ich eine digitale Videoendoskopiekamera, die eine weitergehende Bildauswertung und Bildvergrößerung ermöglicht.

 

Videostroboskopie:

Die Stroboskopie ermöglicht eine genaue  Beurteilung  der Stimmlippenschwingungen während der Phonation (Stimmgebung). Um die Stimmlippenschwingung zu erkennen wird eine von der Grundfrequenz leicht abweichende Blitzlichtfrequenz verwendet. Dies wird synchronisiert über eine Mikrophonsteuerung .Somit werden unterschiedliche Phasen aufeinander folgender Schwingungen beleuchtet und es entsteht eine für das Auge sichtbare Schwingung. Alles klar?

Die Videoaufzeichnung ermöglicht auch hier eine genaue Analyse der Stimmstörung. Die Videosequenzen können im Anschluss an die Untersuchung mit Ihnen besprochen werden und tragen durch den optischen Eindruck zu einem besseren Verständnis bei. Von Relevanz sind insbesondere der Stimmlippenschluss, die Amplituden (Schwingungsweiten der Stimmlippen), Randkantenverschiebungen (Verschiebung der Schleimhaut gegenüber dem Stimmlippenmuskel (M. vocalis)), Symmetrie und Synchronizität der Stimmlippenschwingungen, u.a..

Subjektive auditive Stimmklanganalyse:
Bei dieser  psychoakustischen Beurteilung der Stimme wird  der subjektive Eindruck der Stimmqualität  des Patienten dokumentiert und zwar  anhand zahlreicher Termini zur Stimmklangbeschreibung, die teils standardisiert, teils aber auch individuell gewählt sind. Beurteilt werden z.B. Artikulation, Sprechtempo, Stimmqualität, Sprechmelodie, u.a.. Ich verwende die im deutschsprachigen Raum verbreitete RBH- Klassifikation nach Wendler.

Stimmfeldmessung(Phonetogramm):

Bei der Stimmfeldmessung werden Tonhöhen- und Intensitätsumfang der Stimme gemessen, d.h. es werden Frequenz und Lautstärke in einem Koordinatensystem aufgetragen. Diese zweidimensionale Darstellung ermöglicht eine sehr anschauliche Übersicht hinsichtlich der Dynamik der Stimme. Moderne Stimmfeldmessgeräte stellen die über ein Mikrofon aufgenommenen Stimmparameter in Echtzeit dar. Die so gewonnenen Daten geben wichtige Hinweise auf die Konstitution und Leistungsfähigkeit der Stimme und können als Verlaufparameter z.B. zur Beurteilung des Therapieverlaufs herangezogen werden.  Routinemäßig führe ich ein Sprech-, Zähl- und Rufstimmfeld durch. Bei speziellen Fragestellungen bestehen weitere Optionen wie z.B. ein Singstimmfeld oder ein Stimmbelastungstest.

Elektroglottographie:

Die Eektroglottographie ermöglicht die Beurteilung der Stimmlippenfunktion von außen. Es werden 2 kleine Oberflächenelektroden von außen auf den Hals (direkt über den Schildknorpel) aufgesetzt, durch die ein schwacher hochfrequenter Wechselstrom hindurchgeleitet wird. Der Kehlkopf stellt für diesen Strom einen  Widerstand dar, der sich entsprechend   verändert (beim Öffnen der Glottis vergrößert sich dieser Widerstand). Die Elektroglottographie ermöglicht so die Bestimmung der Schwingungsperioden-, phasen-,  und – amplituden.

Spektralanalyse:

Die Spektralanalyse (Sonagraphie) ermöglicht die Beurteilung akustischer Signale in ihren Teiltonstrukturen  und Geräuschanteilen, d.h. ein komplexes Sprachschallsignal wird in seine Frequenzbestandteile zerlegt. Sie wird experimentell und klinisch zur Beurteilung der Stimme und des Sprechens verwendet. Die Aufnahme erfolgt über ein Mikrofon.