Dr. holger Löhrer
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Tinnitus

I. Information zum Krankheitsbild

Ohrgeräusche (Tinnitus) sind  Geräusche oder Töne, die vom Betroffenen wahrgenommen werden, ohne eine Schallquelle oder  akustische Stimulation von außen. Es wird vermutet, dass diese Geräusche im Ohr selbst oder im weiteren Verlauf der Hörbahn oder des zentralen Nervensystems generiert werden. Genau genommen handelt es sich beim Tinnitus also nicht um eine eigenständige Diagnose oder eine Krankheit sondern um ein Symptom, d. h. um ein Anzeichen für eine Krankheit.

Tinnitus ist in der Bevölkerung weit verbreitet und tritt in jedem Lebensalter auf, wobei ca. 5 - 7 % der Erwachsenen an einem mehr oder weniger ausgeprägten     Ohrgeräusch leiden. Sehr unterschiedliche Ursachen und Erkrankungen können den Tinnitus auslösen. Oft handelt es sich um Erkrankungen des Ohres oder Störungen und Veränderungen im Bereich der Hörbahn und des Hörvorganges. Man geht davon aus,     dass im Bereich der Hörbahn ein gewisses Grundrauschen existiert, d. h. eine ständige Geräuschkulisse, die durch schwache elektrischer Stromflüsse zustande kommt, die neben verschiedenen chemischen Prozessen tatsächlich für die Hörwahrnehmung notwendig und verantwortlich sind. Dieses Grundrauschen wird     jedoch im Alltag unterdrückt und vom normal Hörenden  nicht wahrgenommen. Bei Störungen oder     Veränderungen dieser Hörwahrnehmung können die zur Unterdrückung des Grundrauschens notwendigen hemmenden Prozesse     der Hörbahn gestört sein, sodass ein Ohrgeräusch wahrgenommen wird.Die Geräuschwahrnehmung ist  individuell sehr verschieden, häufig treten die Geräusche in Ruhe oder vor dem Einschlafen auf, sie können aber auch in Alltagssituationen beeinträchtigend und belastend wirken.

Folgende Tabelle zeigt einige epidemiologische Daten zum chronischen Tinnitus:

  • 19 Mio (25 %) der deutschen haben Tinnitus erlebt
  • 10 Mio (13%) hörten Tinnitus über einen längeren Zeitraum
  • 270000- 340000 Menschen erkranken jährlich neu
  • 2,7 Mio sind behandlungsbedürftig
  • 1,5 Mio sind erheblich belastet
  • 53 % der Betroffenen haben auch eine Hörminderung
  • 44% klagen über Hyperakusis (Lautheitsempfindlichkeit)
  • ca 15 Mio (19%) Schwerhörige in Deutschland
  • keine signifikante Seitenbevorzugung
  • Männer und Frauen gleich häufig betroffen

Zur Symptomatisierung des Tinnitus sind folgende Einteilungen üblich:

1. Akuter oder chronischer Tinnitus:

Wenn ein Ohrgeräusch erstmalig und/oder plötzlich auftritt, spricht man von einem akuten Tinnitus. Wird ein Ohrgeräusch seit mindestens 3 Monaten wahrgenommen, spricht man von einem chronischen Tinnitus. Diese Einteilung ist wichtig für das weitere therapeutische Vorgehen (siehe Diagnostik und Therapie in meiner Praxis).

2. Tinnitus mit und ohne Hörminderung

Oft wird ein Ohrgeräusch zusammen mit einer Hörminderung wahrgenommen. Teilweise dominiert der Tinnitus jedoch so, dass die Einschränkung des Hörvermögens zumindest in der Anfangsphase noch gar nicht bemerkt wird. Erst eine Hördiagnostik gibt Aufschluss über eine zusätzliche Hörstörung. Zudem liegen die Ohrgeräusche oft in Frequenzbereichen, die mit dem Hörverlust einhergehen, sodass zunächst ausschließlich  das Ohrgeräusch wahrgenommen wird. Bei einem Teil der Betroffenen ist  tatsächlich nur der Tinnitus selbst auffällig.

3. Kompensierter oder dekompensierter Tinnitus:

Viele Betroffene können mit einem Ohrgeräusch problemlos im Alltag  umgehen und suchen deshalb nicht einmal einen Arzt auf, auch wenn dieses schon über Jahre auftritt. In einem solchen Fall spricht man von einem gut kompensierten Tinnitus. Gelingt es dem Betroffenen jedoch nicht, das Geräusch zu  ignorieren oder wird dies als extrem störend und im Alltag beeinträchtigend empfunden, spricht man von einem dekompensierten Tinnitus. Viele Patienten mit einem dekompensierten Tinnitus berichten auch über Ein- oder Durchschlafstörungen.

4. Objektiver oder subjektiver Tinnitus:

In fast allen Fällen wird der Tinnitus nur vom Betroffenen selbst wahrgenommen. Dies wird als subjektiver Tinnitus bezeichnet. Selten kann das Ohrgeräusch auch  von anderen Menschen  oder evtl. über eine Mikrofonsonde  wahrgenommen    und gemessen werden, was  als objektiver Tinnitus bezeichnet wird. Ursachen hierfür sind z. B. Muskelzuckungen im Bereich des Rachens oder des Mittelohres oder eine Verengung der großen Halsgefäße (eher pulssynchrones Rauschen). Streng genommen handelt es sich hierbei nicht um   Tinnitus sondern um körpereigene Geräusche.

II. Ursachen

Gehörgang/Trommelfell:

Ohrschmalzpfropf, Fremdkörper im Gehörgang (z. B. Wattefremdkörper, Haare), sog. Gehörgangsexostosen  (gutartige knöcherne Verengung des Gehörganges)

Mittelohr:

Trommelfellperforation, Mittelohrentzündung (akut oder chronisch), Otosklerose, Tubenfunktionsstörungen oder Paukenergüsse, Zustand nach durchgeführter Mittelohroperation, selten Gefäßtumore (z. B. ein sog. Glomustumor)

Innenohr:

Nach Lärm- oder Schalltrauma, Otosklerose, Entzündung des Hörorganes (bakteriell oder viral), sog. Altersschwerhörigkeit mit Innenohrbeteiligung, nach Schädelhirntrauma mit Erschütterung des Hörorganes, nach Mittelohroperationen, in Kombination mit Gleichgewichtserkrankungen (z. B. Morbus Ménière), Innenohrschädigende Medikamente (z. B. Aminoglycoside, Schleifendiuretika, Salicylate)

  • Erkrankungen des Kreislaufsystems (z. B. arterielle Hypertonie, Gefäßverengungen)
  • Zentrale Erkrankungen (z. B. nach Hirnhautentzündung, multiple Sklerose, Gefäßschlingen)
  • Psychische Störungen und Depressionen
  • Halswirbelsäulenerkrankungen
  • Kiefergelenkserkrankungen
  • Stress, insbesondere sog. negativer Stress (Distress) mit Verstärkung einer vorhandenen Tinnitussymptomatik oder als ursächlicher Faktor für die Entstehung des Tinnitus
  • Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes Mellitus (Zuckerkrankheit)
  • Störungen des Hormonhaushaltes (z.B. Erkrankungen der Schilddrüse)
  • Autoimmunerkrankungen (z. B. Colitis Ulcerosa, rheumatische Erkrankungen)

III. Diagnostik und Therapie in meiner Praxis

Der Tinnitus ist, wie oben bereits erwähnt, ein Symptom und keine eigenständige Erkrankung. Deshalb ist eine ausführliche und teils interdisziplinäre (fachübergreifende) Diagnostik erforderlich, um die Ursachen der Ohrgeräusche abzuklären.

1. Ausführliche Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese):

Bereits die Angaben des Betroffenen zum Verlauf, zur Seitenlokalisation oder zur Entstehung der Ohrgeräusche können wichtige Hinweise zur Ursachenklärung  geben.


2. HNO-ärztlicher Status:

Besonders wichtig sind die Durchführung einer Ohrmikroskopie, die endoskopische Untersuchung des Nasen- und Nasenrachenraumes sowie eine Tubenfunktionsprüfung.


3. Überprüfung des Hörvermögens:


Durch Prüfung mittels Tonschwellenaudiogramm kann beim Erwachsenen eine  begleitende Hörstörung ausgeschlossen werden.


4.Tinnitusbestimmung:

Wie bereits erwähnt ist in beinahe allen Fällen ein Tinnitus von außen nicht messbar, weshalb zur Bestimmung der Tinnitusfrequenz und Lautstärke verschiedene Töne im Rahmen der Hörprüfung beim Tonaudiogramm angeboten werden, womit die wahrgenommenen Geräusche eingeordnet werden können.


5. Otoakustische Emissionen:

Mit den frequenzspezifischen Distorsionsprodukten (DPOAE) können die äußeren  Haarzellen (Hörzellen der Hörschnecke) auf ihre Funktionstüchtigkeit überprüft werden.


6. Hirnstammaudiometrie (BERA):

Mit dieser Untersuchung werden speziell die Hörnerven und die zentrale Hörbahn überprüft. So können Laufzeitveränderungen und Seitendifferenzen auf akustische Signale dargestellt werden und z.B. Erkrankungen wie ein Akustikusneurinom (gutartiger Tumor des Hör- und Gleichgewichtnerven) diagnostiziert werden. BeiAuffälligkeiten wäre dann eine weitergehende Bildgebung, z. B. eine Kernspintomographie des Schädels, erforderlich.

7. Elektronystagmographie
(ENG) und Gleichgewichtsprüfungen:

Da in einigen Fällen auch Störungen des Gleichgewichtssystems mit Tinnitus einhergehen können, ist auch eine Überprüfung der Gleichgewichtsfunktionen mittels Elektronystagmographie (ENG) erforderlich. Auch hier würde bei Auffälligkeiten eine Kernspintomographie des Schädels zur Bildgebung eingeleitet.

Eventuell kann es erforderlich sein weitere Fachdisziplinen zur Abklärung des Störungsbildes hinzuzuziehen, eine neurologische Untersuchung, eine orthopädische Abklärung der Halswirbelsäule, eine zahnärztliche oder kieferorthopädische Untersuchung der Kiefergelenke oder eine internistische Beurteilung des Herz- und Kreislaufsystems.

 

Therapeutische Möglichkeiten in meiner Praxis:

Akuter Tinnitus:

Beim akuten Tinnitus mit Beteiligung des Innenohres (also im Sinne eines Hörsturzes) ist eine sog. rheologische Infusionstherapie die Therapie der ersten Wahl. Hierzu wird eine Infusionslösung zur Verbesserung der Fließeigenschaften des     Blutes und somit zur Stoffwechsel- und Sauerstoffverbesserung auch des Innenohres     verabreicht. In der Regel ist dies eine 6%ige Haeslösung. Gleichzeitig wird eine Therapie mit Glucocorticoiden (Cortison) intravenös, also durch die Vene,     durchgeführt. Das Cortison wird  im Verlauf der mehrtägigen Therapie durch  immer niedrigere Dosierungen kontinuierlich reduziert. Die Erfolgsquote bei akutem Tinnitus mit Hörbeteiligung ist recht gut. In der Literatur sind 50 – 80 % der Patienten     beschwerdefrei oder geben eine deutliche Beschwerdebesserung an. Begleitend oder wenn eine rheologische Infusionstherapie dem Patienten nicht möglich ist, besteht alternativ die Möglichkeit einer Medikamentengabe mit Tabletten. Auch hier werden Medikamente zur Durchblutungsförderung (z. B. Pentoxiphyllin) und Cortison oral verabreicht.


 

 

Chronischer Tinnitus:
(Behandlung im TMS-Zentrum Augsburg)

Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS):

Die Transkranielle Magnetstimulation (TMS) beruht auf dem Prinzip der elektromagnetischen Induktion und somit schmerzfreien Stimulation von Nerven bzw. Hirngewebe (insbesondere des Kortex). Ein Strompuls fließt durch eine Spule und erzeugt dabei ein starkes Magnetfeld, welches ein elektrisches Feld induziert. Durch dieses elektrische Feld wird an Zellmembranen von Nervenzellen eine Potenzialschwankung hervorgerufen, die im Hirngewebe (Kortex) zu einer Hyper- und/oder Depolarisierung (Entladung) von Neuronen führt.




Ein elektromagnetischer Stimulus wird mit einem Magnetstimulator generiert, der aus 3 wesentlichen Komponenten besteht:


Die Kapazität speichert den Strom, den der Thyristor bei Auslösung des Stimulus durch die Spule leitet. Die Spule selbst besteht aus Kupferwindungen. Ich verwende eine Schmetterlingsspule, die im Vergleich zur Rundspule eine wesentlich  gezieltere (fokalere) Stimulation des Nervengewebes erlaubt.

Im Vergleich zur direkten Elektrodenstimulation gibt es bei der elektromagnetischen Stimulation keinen Kontakt mit der Haut oder der Kopfoberfläche, somit ist auch bei hohen Energieintensitäten das Verfahren schmerzfrei. Die Magnetstimulation ist somit nicht invasiv, die Spule muss lediglich über den zu stimulierenden Bereich gehalten oder fixiert werden. Die Magnetfelder durchdringen auch nicht leitende Strukturen wie Knochen ohne wesentliche Abschwächung.

 

Da es sich bei der TMS, ähnlich der Kernspintomographie, um ein Verfahren mit magnetischen Feldern handelt, sollte es bei folgenden Erkrankungen nicht durchgeführt werden:

 

Transkranielle Magnetstimulation bei chronischem Tinnitus:

Die Wahrnehmung von Tinnitus (Ohrgeräuschen) ist als Störung des auditorischen Systems  (des gesamten Hörsystems) zu verstehen. In vielen Fällen geht der Tinnitussymptomatik eine dauerhafte oder zumindest vorübergehende Einschränkung der Funktion des peripheren Hörorgans voraus. Neurowissenschaftliche Untersuchungen zeigen aber auch eine relevante Veränderung der zerebralen und Gehirnaktivitäten. Die Verminderung inhibitorischer (hemmender) Mechanismen im sog. auditorischen Kortex (Hirnareale, die im Wesentlichen für die Hörwahrnehmung verantwortlich sind), gilt dabei als ein wichtiger Entstehungsmechanismus für Ohrgeräusche. Ähnlich wie der Phantomschmerz der Extremitäten, wird Tinnitus deshalb auch als akustische oder auditorische Phantomwahrnehmung bezeichnet. Es handelt sich also um eine Veränderung der Informationsverarbeitung bzw. der Balance von hemmenden und erregenden Anteilen der Hörbahn. Insbesondere funktionell bildgebende Verfahren, d. h. Verfahren bei denen Hirnaktivitäten auf äußere Stimulationen dargestellt werden können, haben in den letzten Jahren fundiertere Informationen über die komplexe kortikale auditorische Informationsverarbeitung gegeben.
Studien zeigen, dass gerade die niederfrequente TMS (ca. 1 Hz) eine über die Dauer der Stimulation hinaus anhaltende Minderung kortikaler Erregbarkeit im stimulierten Areal bewirkt. Nachgewiesen durch funktionelle bildgebende Diagnostik,  führte eine 1 Hz Stimulation bei Patienten zu einer Verminderung der Tinnituslautheit.

Die TMS wurde erstmals von Barker und Mitarbeitern 1985 in die klinische Neurologie eingeführt und hat in den letzten Jahren eine rasante, fast revolutionäre Entwicklung genommen. So ist dieses Verfahren aus der klinisch neurophysiologischen Diagnostik zentralmotorischer Leitungs- und Erregbarkeitsstörungen nicht mehr wegzudenken. Hhinzugekommen sind neben der Tinnitusbehandlung therapeutische Einsätzen auf anderen Gebieten, wie z.B. der  Depressionsbehandlung. Die technische Entwicklung der Geräte selbst ist heute auf höchstem Niveau. Die weitere Erforschung der grundlegenden biophysikalischen und physiologischen Zusammenhänge des zentralen Nervensystems wird neue therapeutische Einsatzmöglichkeiten der TMS in den nächsten Jahren eröffnen.


Transkranielle Magnetstimulation und Neuronavigation:

Ziel der TMS ist eine fokale, d. h. gezielte Stimulusapplikation in das für die Störung zuständige Gehirnareal. Beim Tinnitus z.B. ist dies der primär auditorische Kortex. Der gezielte Einsatz der TMS setzt jedoch voraus, dass dieses Areal auch punktgenau von der Spule angefahren werden kann, die Platzierung der Spule über dem gewünschten Areal ist dabei von entscheidender Bedeutung. Da eine TMS-Therapie in der Regel mehrere Sitzungen erfordert, ist es unbedingt notwendig, dass bei jeder Therapie stets das gleiche Areal und somit die gleichen Neuronen stimuliert werden.

 


Am Präzisesten ist die Anwendung von stereotaktischen Neuronavigationsmethoden. Der Localite-TMS-Navigator ist ein solches  bildbasierendes Navigationssystem zur Unterstützung der TMS.  Auf Basis der individuell vorher durchgeführten Kernspintomogramme oder funktionellen Kernspintomogramme, können  bestimmte Gehirnareale durch präzise und reproduzierbare Positionierung der Spulen punktgenau stimuliert werden. Eine Positionierung  lediglich aufgrund allgemeiner anatomischer Kenntnisse und Erfahrungswerte ist nicht ausreichend, da schon durch eine Abweichung von wenigen Millimetern bei der nächsten Therapiesitzung evtl. völlig andere Nervenzellen und Neuronenpopulationen stimuliert werden.

Die Kombination aus TMS- Behandlung und Neuronavigation wird weltweit in ausgewählten Kliniken und Praxen erfolgreich angewendet und ist z.Zt. in Augsburg einzigartig.

Die Therapie mit der rTMS ist:

-         effektiv

-         gut verträglich

-         schmerzfrei

-         nicht belastend

Wie wird die Behandlung durchgeführt?

Ich führe die rTMS – Behandlung in meiner Praxis in einem apparativ und baulich speziell ausgestatteten Raum durch. Dem Patienten wird ein Stirnband mit sogenannten „Trackern“ (kleinen Metallkügelchen) aufgesetzt. Dadurch können die Infrarotkameras der Neuronavigationsanlage den genauen Stimulationsort für die Behandlung lokalisieren. Die Spule wird in Position gebracht. Nun kann die Stimulation beginnen.

 

 

Dauer der Behandlung

Eine rTMS Sitzung dauert 30 Minuten. Es sind 10 Sitzungen erforderlich. Optimal ist eine 5- tägige Behandlung mit jeweils 2 Sitzungen pro Tag. Die Behandlungskosten werden teilweise von den privaten Krankenkassen übernommen, von den gesetzlichen Kassen nicht.